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口腔门诊病历书写规范与模板

第一章口腔门诊病历书写基本要求

一、病历书写的通用原则

（一）及时性要求

所有口腔门诊病历必须在规定时限内完成书写，初诊完整病历需在接诊结束后24小时内完成并签字确认，常规复诊病历需在诊疗操作结束后1小时内完成书写，急诊口腔病历需在接诊后即刻完成全部记录，不得延后补记。因抢救急危患者无法及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、抢救结束时间，由参与抢救的所有医务人员共同签字确认。门诊病历所有记录的时间节点需精确到分钟，不得仅标注日期。

（二）真实性要求

病历所有内容必须完全客观，不得加入主观臆断的表述，不得涂改、刮擦、挖补、粘贴原有记录，确需修改错漏内容的，需在错字上划双线标注，保持原有内容清晰可辨，在错字旁填写正确内容，同时签署修改人全名、标注修改时间，单次修改内容占单页病历比例不得超过10%。严禁隐匿、伪造、篡改病历内容，违反者按照《中华人民共和国医师法》第五十六条规定，给予警告，没收违法所得，并处1-3万元罚款，情节严重的吊销执业证书，5年内禁止从事医疗卫生行业。

（三）完整性要求

病历所有必填项目不得空缺，漏项内容需在就诊结束后72小时内完成补全并签字，不得出现“不详”“待查”等模糊表述，确需标注待核实的内容，需在后续患者复诊时第一时间补充完善，超过3次就诊仍未补全的，判定为不合格病历。患者签署的知情同意书、检查报告、影像