医保基金监管五年行动计划与民营医院合规路径.pptxVIP

2026/06/24医保基金监管五年行动计划与民营医院合规路径汇报人：合规培训部

目录政策背景与核心框架不敢骗：监管高压态势不能骗：技术天罗地网不想骗：源头治本之策民营医院合规行动指南0102030405

政策背景与核心框架01

五年行动计划出台背景构建不敢骗、不能骗、不想骗三位一体监管体系实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖以技术赋能织密监管网络，以源头治本健全长效机制对民营医院的影响这不是一次运动式检查，而是制度化的常态化监管，每家医院都将被纳入检查范围国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》明确十五五期间医保基金监管的总体方向

不敢骗、不能骗、不想骗三层逻辑不敢骗威慑层高压检查，让违规成本远超收益严厉处罚，让违规成本远超收益不能骗技术层大数据监控，让违规行为无处藏身智能审核，让违规行为无处藏身不想骗治本层规范经营，让违规动机从根本上消除合理定位，让违规动机从根本上消除三者层层递进，缺一不可，不敢是底线，不能是保障，不想是目标

不敢骗：监管高压态势02

全覆盖检查体系100%省份/年国家飞检每年覆盖所有省份5年覆盖所有地级市100%地级市/年省级飞检每年覆盖全省所有地级市5年覆盖所有县市县医保部门5年实现辖区内定点机构现场检查全覆盖每家民营医院至少被查一次，不打招呼、明察暗访没有任何医院能游离于检查体系之外

多元化飞检方式年度飞检常规性、周