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医院疼痛科服务满意度调查问卷

亲爱的患者/家属：

您好！为持续优化疼痛科诊疗服务流程、提升医疗服务质量、精准匹配患者就医需求，现诚邀您参与本次满意度调查。您的所有回答均为匿名，相关信息仅用于服务改进研究，不会对外泄露或用于其他商业用途。请您根据实际就医体验如实填写，感谢您的支持与配合。

第一部分：基本信息

请您在符合自身情况的选项对应位置打“√”，或填写相应内容：

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您本次就诊的疼痛类型：

□头面部疼痛（偏头痛、三叉神经痛、丛集性头痛等）

□颈肩腰腿痛（颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、腰肌劳损、关节炎等）

□神经病理性疼痛（带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经痛、术后慢性疼痛等）

□癌性疼痛

□软组织疼痛（筋膜炎、腱鞘炎、滑囊炎等）

□其他疼痛（请注明：）

4.您本次就诊的类型：

□初诊□复诊

5.您本次选择疼痛科就诊的途径：

□其他科室转诊□自主挂号□亲友推荐□医院官方科普引导□线上平台咨询后就诊□其他（请注明：）

6.您本次的就医形式：

□门诊就诊□住院治疗□日间手术□术后镇痛随访

7.您是否有慢性疼痛病史（疼痛持续3个月以上）：

□是，病史年□

第二部分：就医全流程满意