内镜检查知情同意书.docx

内镜检查知情同意书

一、基本信息与文书说明

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号/住院号：________

联系地址：________联系电话：________临床诊断：________

拟行内镜检查项目：□普通胃镜□无痛（麻醉）胃镜□普通结肠镜□无痛（麻醉）结肠镜□小肠镜□超声内镜□ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）□胶囊内镜□其他________拟行同期治疗：□无□活检□息肉切除术□止血术□异物取出术□扩张/支架置入术□其他________

本知情同意书为医师根据临床诊疗规范，就拟实施内镜检查的相关情况向您充分