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拒绝治疗知情同意书模板

1基础信息登记

1.1患者核心信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________病案号：__________就诊科室：__________床号：__________居住地址：________________________________________紧急联系人及电话：________________________紧急联系人与患者关系：__________

1.2签字主体信息

□患者本人签字：患者意识清楚，无认知功能障碍，具备完全民事行为能力，可独立作出医疗决策，本人签字即可生效。

□委托代理人签字：患者因________________________（如意识障碍、认知障碍、未成年、行动不便等）无法自主签字，已出具合法书面授权委托书（编号：__________）委托代理人代行医疗决策，代理人信息如下：

姓名：__________身份证号：________________________与患者关系：__________联系电话：________________________授权文件已留存医疗机构：□是□否

□法定代理人签字：患者为无/限制民事行为能力人（□8周岁以下未成年人□8-18周岁未成年人□不能辨认/不能完全辨认自身行为的