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贵州省新就业形态人员职业伤害保障供养亲属抚恤金分配明细表.docxVIP

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  • 2026-07-03 发布于河南
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贵州省新就业形态人员职业伤害保障供养亲属抚恤金分配明细表.docx

    附件32

    职业伤害保障供养亲属抚恤金分配明细表

    职业伤害死亡

    职工姓名

    性别

    身份证号

    职业伤害发生时间

    职业伤害确认时间

    职业伤害职工死亡时间

    供养亲属姓名

    与工亡职工的关系

    是否孤身

    是否丧失劳动能力

    供养亲属抚恤金比例

    供养亲属抚恤金金额

    供养亲属签字（按手印）：

    注：供养亲属抚恤金统一选择分配方式，全体供养亲属须全部按比例或全部按固定金额填报，不得混合选用比例与金额两种分配方式。

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