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Ⅱ型呼吸衰竭教学查房总结2026

一、完整病例资料

1.1患者基础信息

姓名：张某某，男，68岁，住院号2025xxxx，入院时间2025年9月20日20:00

主诉：反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难3天，嗜睡2小时

1.2现病史

基础病史：确诊COPD十年，每年咳喘发作超3个月，冬春加重；长期1-2L/min家庭氧疗，每日吸氧15小时，单用噻托溴铵吸入，未规范联用ICS+LABA。

本次诱因：受凉后咳黄脓痰、发热38.5℃，自行口服阿莫西林无效；1天出现活动气短、夜间无法平卧；2小时嗜睡、应答迟钝入院。

伴随表现：食欲下降，尿量正常，双下肢轻度水肿，无胸痛咯血。

1.3既往与个人史

既往：高血压5年，硝苯地平控释片口服，血压平稳；无糖尿病、冠心病。

个人：40年吸烟史，每日1包未戒烟；无特殊粉尘职业暴露，无呼吸系统家族遗传病。

1.4体格检查

1.4.1生命体征与意识

T38.2℃，P108次/分，R28次/分浅快，BP135/85mmHg，空气下SpO?85%

意识嗜睡，GCS13分，口唇甲床重度发绀

1.4.2肺部查体

视：桶状胸，胸锁乳突肌等辅助肌参与呼吸，缩唇呼吸

触：气管居中，双侧语颤减弱

叩：双肺广泛过清音，肺下界下移

听：双肺呼吸音减低，呼气相延长，弥漫哮鸣音，双肺底湿啰音