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高值耗材使用知情同意书

一、患者及病情基础信息

1.患者信息：姓名：____性别：____年龄：____岁身份证号：____住院号/门诊号：____联系电话：____居住地址：____

2.诊疗信息：经治医疗机构：____经治科室：____经治医师：____医师职称：____临床诊断结果：____

3.本次诊疗拟实施操作名称：____拟操作时间：____

二、医师告知内容

（一）拟使用高值医用耗材基本信息

根据国家医疗保障局对高值医用耗材的官方定义，高值医用耗材指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材，本次拟使用耗材属于□血管介入类□骨科植入类□神经外科植入/介入类□眼科植入类□心胸外科植入类□口腔植入类□整形美容植入类□其他____类高值医用耗材，具体信息如下：

1.拟选耗材名称：____国家药品监督管理局（NMPA）医疗器械注册证号：____生产企业：____规格型号：____产品批号：____有效期至：____耗材单价：____元人民币

2.本次拟使用耗材性质：□一次性使用无菌医用耗材□可重复使用高值耗材（已按国家规范完成消毒灭菌，符合使用标准），本次使用耗材为取得合法注册资质的合格产品，不存在过期、不合格、被召回等问题，产品信息可通过国家医疗器械唯一标识（UDI）溯源系统查