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老年慢性病综合照护管理工作规范

本规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《老年健康服务规范（2022年版）》《医疗机构老年医学科建设与管理指南（试行）》《药品不良反应报告和监测管理办法》制定，面向全场景老年慢性病照护服务环节明确操作标准，所有条款均为可直接落地执行的硬性要求。

第一章总则

一、工作目标

全面覆盖辖区常住65岁及以上老年慢性病群体，实现老年高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤稳定期6类常见慢性病的照护服务闭环管理，确保在册老年慢性病患者管理覆盖率不低于85%，规范管理率不低于70%，病情控制达标率不低于45%，老年群体慢性病相关并发症发生率较基线水平下降15%，65岁及以上老年人跌倒死亡率较基线水平下降10%，切实降低老年慢性病患者非预期住院率和居家猝死风险。

二、适用范围

本规范适用于所有提供老年照护服务的基层医疗卫生机构、社区养老服务中心、居家上门照护站点、医养结合机构，所有从事老年慢性病照护的医师、护士、专职照护员、康复师、临床药师均需严格遵照本规范开展工作。

第二章组织管理体系

一、责任分工

1.属地卫生健康行政部门每半年组织1次辖区照护服务能力培训，每年开展2次全覆盖质量巡查，负责统筹区域内上级医院、基层医疗机构、养老服务站点的转诊对接通道建设，明确不同层级机构的服务边界