呼吸衰竭的护理诊断及护理措施.docxVIP

呼吸衰竭的护理诊断及护理措施

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，静息状态下无法维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引发一系列病理生理改变和临床表现的综合征，诊断标准为海平面静息状态呼吸空气时，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg，需排除心内解剖分流、原发心排出量降低等致病因素。

一、护理诊断（按优先级排序）

1.气体交换受损与肺泡通气不足、弥散功能障碍、通气/血流比例失调、肺内分流增加有关

诊断依据：①动脉血气分析符合呼吸衰竭诊断标准；②存在发绀、鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸等表现；③出现烦躁、谵妄、嗜睡甚至昏迷等中枢神经系统缺氧症状；④伴随心率加快、血压升高，严重者出现心律失常、血压下降等循环系统异常。

2.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多黏稠、咳嗽反射减弱或消失、意识障碍、人工气道建立有关

诊断依据：①咳嗽无力或无自主咳嗽动作；②双肺听诊可闻及干湿性啰音、痰鸣音；③血氧饱和度（SpO2）进行性下降或波动幅度＞5%；④人工气道内可吸出大量黏稠分泌物，部分可见痰痂形成。

3.低效性呼吸型态与呼吸中枢抑制、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、肺顺应性下降有关

诊断依据：①呼吸频率＞30次/分或＜8次/分，节律不规则，可出现潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸等异常呼吸型态；②辅助呼吸肌