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呼吸专科患者健康管理服务规范

一、适用范围

本规范适用于各级医疗机构呼吸专科门诊、病房、随访中心为呼吸道疾病患者、呼吸疾病高危人群提供的全周期健康管理服务，涵盖急性呼吸道疾病诊疗随访、慢性呼吸疾病长期管控、高危人群早期干预全流程。

二、服务主体与职责

1.服务主体：具备呼吸专科执业资质的医师、护士、呼吸治疗师、健康管理师、康复师组成的多学科管理团队，其中核心管理医师需具备中级以上呼吸专科职称，接受过慢性呼吸疾病规范化管理培训并考核合格。

2.核心职责：（1）建立患者全周期健康档案，完成专科评估与风险分层；（2）制定个体化干预、随访方案，督促患者落实管理要求；（3）开展呼吸健康科普教育，提升患者疾病自我管理能力；（4）落实双向转诊机制，保障急危重症患者及时救治、稳定期患者下沉管理；（5）参与质量控制与持续改进，优化健康管理服务流程。

三、首诊建档与风险分层

1.建档要求：所有首次到呼吸专科就诊的患者均需建立专属呼吸健康档案，档案内容包括：（1）基本信息：年龄、性别、职业、联系方式、常住地址；（2）暴露史：吸烟史（精确到包年，含二手烟暴露时长）、职业粉尘/化学毒物/生物气溶胶暴露史（明确暴露类型、时长、防护情况）、过敏原接触史；（3）既往病史：呼吸系统疾病史、合并基础病（心脑血管疾病、糖尿病、免疫缺陷病等）、家族遗传病史；（4）专科评估数据：首次就诊的症状评分（mMRC呼吸困难评