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慢性病多学科协作管理工作规范

第一章总则

一、工作目标

为进一步规范高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤随访期6类常见慢性病的临床管理行为，打破单一专科诊疗的服务局限，构建全周期、连续性的慢病服务链条，实现3个核心工作目标：一是多学科协作模式覆盖范围内的慢病患者年度规范管理率不低于85%，核心指标控制率不低于65%，年度急性并发症发生率较基线水平下降12%以上；二是慢病患者年均就诊费用较传统单一专科管理模式降低8%以上，患者用药错误发生率控制在0.2%以内；三是逐步建立医联体内二级医院、基层医疗卫生机构、康复机构三类主体的慢病管理数据互通机制，实现慢病患者转诊衔接时间不超过24小时，全流程管理信息可追溯。

本规范制定严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》《医疗机构临床路径管理指导原则（2022年版）》要求，同时符合WS/T420-2013慢性病防治医学信息数据标准、WS/T483-2016健康档案数据标准的全部技术要求，所有流程设置、指标阈值均参考国内最新慢病防控指南确定，具备直接落地执行的可操作性。

二、适用范围

本规范适用于全国范围内所有二级及以上综合医院、专科医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，以及医联体牵头组建的慢性病管理中心。所有开展6类常见慢性病诊疗、随访、康复服务的医疗卫生岗位人员