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电子病历管理规范

一、总则

（一）目的与依据

为规范电子病历的创建、使用、存储、管理和质控等环节，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合实际工作情况，特制定本规范。

（二）定义

本规范所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

（三）适用范围

本规范适用于医疗机构内电子病历的规划、建设、运行、维护和管理等相关活动。所有参与电子病历创建、使用、管理的医务人员及相关人员均须遵守本规范。

（四）基本原则

电子病历管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，同时确保信息安全与患者隐私保护，保障电子病历的可追溯性和法律效力。

二、电子病历的建立与书写

（一）基本要求

1.责任主体明确：电子病历的创建者为具有相应执业资格的医务人员，对其创建的电子病历内容负责。

2.项目完整规范：电子病历内容应按照国家及行业规定的病历书写基本规范执行，项目齐全，内容真实、准确地反映患者的病情变化及诊疗过程。

3.字迹清晰可辨：虽然为电子录入，但应确保信息录入准确，语句通顺，无错别字及歧义表述。涉及签名的，应采用符合法律规定的电子签名。

4.及时完成：各项记录应在规定时间内完成，不得拖延、漏记。

（二）内容要求