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医疗文书书写规范

一、病历的范围：

•病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图、影像、切片等

资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录）

•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗

活动获得有关资料，并讲行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

•增加：特殊检查（治疗）允许书

手术护理记录单

护理记录

化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面

1、原虬

客观真实准确及时完整

2、涛:

•文字工整，字迹清晰，述准确，语句通顺，标点正确。

•使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病

名称等可以使用外文。

考试资料

•词句中的数字一律用阿拉伯数字。

•iMU:mmHg。

3、fflm：

•住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水；