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医疗文书的书写规范

一、医疗文书的意义：

1、是医疗过程的全面记录。

2、是医生对病人的诊断依据。

3、体现出医的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平。

4、是临床教学、科研、总结经验及医信息管理的重要资料。

5、出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据。

二、基本要求：

1、用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁、不

能涂抹擦拭、也不能剪贴。

2、病人叙述的疾病名称，须加双引号。

3、文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语

言、土话。

4、病历完成的时限:大病历在入后24小时内完成、首次病程在8

小时内。

5、重症患者纪录时间具体到几时几分。

6、一张纸修改的字达到十个以上须重抄。

7、职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员等。

8、填写病历纸上所列出的要求，如:住号、科室、第几页等。

9、按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查

等逐项书写，在病历右下角写“入