护师日常记录对DRG分组的影响路径与质控策略_全版.docx

护师日常记录对DRG分组的影响路径与质控策略

——专项调研分析报告（全版）

第一章调研总述与整体现状

一、调研背景

当前，DRG/DIP付费改革已从政策试点进入全面深化阶段。国家医保局2024年7月发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），标志着DRG分组从1.1版升级至2.0版，核心分组由379组增至409组，细分组由628组增至634组，入组率提升至92.8%。2026年3月19日，国家医保局正式召开DRG3.0版分组方案调整情况介绍会，4月1日召开第二场，DRG技术指导组组长颜冰详细介绍3.0版调整进程：基于约10亿份病例数据和3万条有效意见，核心调整聚焦年龄细分组、单双侧/多部位手术、CC/MCC排除列表优化等。3.0版预计2026年7月发布，2027年1月正式执行。

与此同时，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》于2026年4月1日施行，第二十三条明确规定：高套或低编病种编码可以认定属于条例第三十八条第七项规定的情形——即正式定性为违法行为，追回基金、罚款、记分、暂停医保资格。广东省医保局、中山市医保局等地方部门在解读中均将高套编码列为重点红线。25家医疗机构已被查处，集中问题为合并编码却分别编码。

在这一政策加速收紧的背景下，病案首页数据质量成为DRG分组科学性与医保基金合规的双重基石。国家医保局