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精神科诊疗知情同意书模板

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证件编号：__________

民族：__________职业：__________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

常住地址：__________有效联络方式：__________

陪同/告知对接人员基本信息：

姓名：__________与患者关系：__________有效联络方式：__________关系证明文件编号：__________

告知方信息：

诊疗机构全称：__________精神科诊疗团队主诊医师姓名：__________医师执业证书编号：__________

诊疗时间：______年______月______日

身份效力确认：

本次被告知方的身份为（单选，需附对应证明文件）：

□患者本人：已核实为完全民事行为能力人，能够自主表达意愿、独立作出诊疗决策

□法定监护人：患者为无民事行为能力/限制民事行为能力人（原因：□未满18周岁□精神障碍导致不能辨认/不能完全辨认自身行为□其他__________），被告知方为合法第一顺位监护人，已提交监护关系证明

□近亲属：患者无法定监护人、且当前无法自主表达意愿，被告知方为患者合法近亲属（顺位：□配偶□父母□成年子女□其他近亲属__________），已提交近亲属关系证明