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老年诊疗知情同意书模板

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：________________________

病案号/就诊号：__________就诊/入院日期：______年____月____日就诊科室：__________

认知状态评估：□完全正常（可独立表达真实意愿，具备完全民事行为能力）□轻度认知障碍（可基本表达意愿，需家属共同确认诊疗方案）□中度认知障碍（无法完整表达意愿，由法定/委托代理人代为决策）□重度认知障碍/意识丧失（完全无法表达意愿，由法定/委托代理人代为决策）

代理人信息（无代理人则无需填写）：

姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________联系电话：__________

代理权限说明：□法定监护人（需提供直系亲属证明/监护权证明）□患者本人书面委托代理人（需附授权委托书）□急诊场景下临时授权代理人（为患者直系亲属，可代表患者利益决策）

第一部分通用告知总则

（一）制定背景与适用范围

本告知文书适用于60周岁及以上老年患者在本院接受的所有门诊、急诊、住院诊疗行为，包括但不限于常规检查、常规治疗、特殊检查、特殊治疗、有创操作、手术、康复、护理等全部诊疗环节。鉴于老年患者生理机能退行性改变、多系统慢性疾病共病率高、多重用