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食堂食品安全自查落实问卷

填写说明：本问卷适用于各类机关企事业单位、学校、养老机构、工地、园区等自有或托管运营食堂的月度食品安全自查、季度核查、年度核验工作，填写主体为食堂主要负责人、专职/兼职食品安全管理员、后勤管理分管负责人。所有填报内容需结合自查前30天内食堂实际运营情况如实填写，涉及量化数据的需精确填报，涉及“是/否”类选项若选“否”，需在对应“问题说明及整改计划”栏明确具体问题表现、整改时限、直接责任人；标注*的为核心核查项，若核心核查项选“否”即判定为存在重大食品安全隐患，需于72小时内完成闭环整改并向上级主管单位报送整改报告。问卷填写完成后需由食堂主要负责人、食品安全管理员共同签字确认，所有填报资料及佐证材料留存归档期限不少于2年。

第一部分基础信息采集

1.食堂所属单位性质：□机关事业单位□中小学/幼儿园□高等院校□养老服务机构□建筑施工工地□生产制造企业□商业园区□其他____

2.食堂经营模式：□自主运营（所属单位直接管理）□外包托管（委托具备餐饮服务资质的第三方机构运营）□联合运营（所属单位与第三方机构共同管理）

3.食堂最大就餐承载量：____人；自查前30天日均就餐人次：____人；日均早/中/晚餐就餐人次分别为：____人、____人、____人

4.食品安全管理人员配备情况：□专职食品安全管理员____人□兼职食品安全管理员___