鼓膜修补术知情同意书.docxVIP

鼓膜修补术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________诊断：____________________

拟行手术名称：鼓膜修补术（□单纯鼓膜修补□同期中耳探查□同期听骨链重建□同期乳突病灶清除□同期咽鼓管扩张）

1.手术适应症

经术前评估，患者符合以下手术指征：

1.1慢性化脓性中耳炎静止期：干耳时间≥3个月，鼓室黏膜无充血、水肿、肉芽及胆脂瘤残留，咽鼓管通畅，颞骨CT提示乳突气化良好，无炎性阴影；

1.2外伤性鼓膜穿孔：经保守观察3个月仍未自愈，穿孔边缘已上皮化，无中耳感染迹象；

1.3传导性听力损失：纯音测听提示气骨导差在15dB~40dB之间，排除内耳病变导致的感音神经性听力损失，手术预期可改善听力；

1.4中耳术后遗留穿孔：乳突根治术、鼓室成形术后遗留鼓膜穿孔，干耳≥2个月，咽鼓管功能正常；

1.5反复中耳感染：因鼓膜穿孔导致每年耳道流脓≥2次，严重影响生活质量，无绝对手术禁忌症。

2.手术禁忌症

2.1绝对禁忌症（存在以下情况禁止手术）

2.1.1咽鼓管功能严重障碍：经反复咽鼓管吹张、药物治疗仍无法改善，咽鼓管完全闭锁，术后移植物愈合率10%；

2.1.2中耳活动性炎症：鼓室黏膜充血、水肿，耳道有脓性