食管静脉曲张破裂出血病历模版.docx

食管静脉曲张破裂出血病历模版

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁婚姻：□未婚□已婚□离异□丧偶

民族：职业：籍贯：常住地址：

联系方式：入院时间：年月日时分记录时间：年月日时

病史陈述者：与患者关系：病史可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

反复呕血小时/天，共次，总量约ml，伴黑便/暗红色血便次，量约g，伴头晕/心慌/黑朦/晕厥次。

（示例：反复呕血3小时，共2次，总量约800ml，含血凝块，伴柏油样黑便1次，量约200g，晕厥1次，持续约2分钟自行苏醒）

现病史

患者小时/天前因【□进食粗糙食物/坚硬食物/过烫食物□大量饮酒□服用非甾体类抗炎药