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医疗质控中心患者安全案例汇编

医疗质量与患者安全是医疗机构发展的生命线，也是医疗卫生服务体系的核心价值所在。为进一步强化医疗质量安全意识，落实核心制度，提升医疗机构对不良事件的识别、分析及防范能力，本汇编精选了近年来发生在临床一线的典型患者安全案例。这些案例涵盖了用药安全、手术安全、护理安全、院内感染及急救复苏等多个关键领域。通过对每个案例的“事件经过”、“原因剖析”及“整改措施”进行深度复盘，旨在为各级医疗机构提供可借鉴的实战经验，构建“系统安全”的文化屏障，从而在根本上减少类似事件的再次发生，保障人民群众的就医安全。

第一章用药安全管理案例

用药安全是患者安全重中之重，涉及药品遴选、处方