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提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报

2023年1—3月某三级甲等综合医院内科片区护理质量控制组按照《住院病案书写质量评估标准（2022版）》要求，对片区12个护理单元的3260份运行病历、892份出院归档病历开展全覆盖基线排查，数据显示片区护理记录书写平均正确率仅为82.7%，其中危重患者护理记录缺陷占总缺陷量的63.2%，涉及记录不及时、内容不精准、医护记录不一致、关键信息遗漏、书写不规范等多类问题，回溯2022年全院17起涉及护理环节的医疗纠纷病例，41.2%的病例存在护理记录支撑不足问题，直接影响医疗举证效力与医患沟通可信度，据此片区护理质控组正式启动为期6个月的PDCA循环质量改进项目，明确项目核心目标为护理记录书写正确率提升至95%以上，危重患者护理记录缺陷占比下降至10%以内，覆盖片区所有在岗注册护士、规培护士、实习护士共327人，覆盖呼吸内科、心血管内科、消化内科、神经内科、内分泌科、肾内科、血液内科、风湿免疫科、老年病科、肿瘤内科、CCU、RICU共12个护理单元。

计划阶段首先完成跨部门项目组搭建，由片区科护士长担任项目组长，12个护理单元护士长担任副组长，每个单元选拔1名具有5年以上临床护理经验、取得省级护理质控培训合格证书的责任护士作为单元质控联络员，同时邀请医务科医疗质控专员、病案室病案编码主管、医患沟通办公室专职法务人员、信息科电子病历系统工程师作