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重点部门院感管理考核细则

一、考核范围与对象

本细则考核范围为医疗机构内感染高风险重点部门，具体包括：重症医学科（ICU）、新生儿科/新生儿重症监护室（NICU）、手术部（室）、血液透析中心（室）、消毒供应中心（CSSD）、急诊科、感染性疾病科、口腔科、内镜中心、导管室、产房、骨髓移植病房、呼吸科病房、ICU负压病房共14类部门，考核对象为上述部门全体医护人员、工勤人员、规培进修人员、实习人员及外包服务人员。

二、考核组织与周期

1.考核组织：由医疗机构院感管理委员会牵头，院感科负责具体实施，联合护理部、医务部、后勤保障部、设备科组成5人考核组，其中院感科专职人员占比不低于60%，考核人员需持有《院感管理岗位培训合格证》。

2.考核周期：常规考核每季度1次，专项考核每半年1次，随机抽查每月不少于2次；重点部门负责人每月开展1次自查，自查记录需留存归档，留存期限不低于3年。

三、考核内容及评分标准（总分1000分，850分以上为合格，700-849分为基本合格，700分以下为不合格）

（一）组织管理与制度建设（100分）

1.重点部门需设立院感管理小组，明确1名主治医师/主管护师及以上职称人员担任兼职院感监控员，岗位职责清晰，缺监控员扣20分，职责不明确扣10分。（20分）

2.监控员每月开展不少于1次院感自查，每季度向院感科上报院感监测数据及自查整改报告，缺1次自查扣10分