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病历书写操作规范及指南

一、病历书写基本要求

（一）书写主体资格

病历书写必须由具备合法执业资质的本院医务人员完成；进修医务人员、实习医务人员书写的病历，应当经过本院带教执业医师审核、修改并签名，带教医师对病历质量负主要责任；试用期医务人员书写的病历，应当经过本院本专业执业医师审阅、修改并签名。任何未取得执业资质的人员不得独立书写具有法律效力的病历文件。

（二）基本原则

病历书写应当遵循真实、准确、客观、及时、完整、规范的原则，不得臆断、篡改、伪造病史资料。所有记录应当以患者实际病情为依据，避免主观诱导性描述，如不得将“患者拒绝进一步检查明确诊断”改写为“患者疑似恶性肿瘤拒绝检查”，不得隐瞒病情变化，不得遗漏重要病史及检查结果。

（三）书写工具规范

电子病历应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，实行实名认证、权限管理，一人一号，严禁共用账号操作；纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，药物过敏史需用红色墨水标注，电子病历中过敏史应当设置醒目高亮标识。

（四）书写时限要求（所有时限符合国家规范要求）

1.门急诊病历：接诊医师应当在接诊即时完成书写；

2.急诊抢救病历：未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及抢救起止时间；

3.首次病程记录：患者入院后8小时内完成；

4.入院记录、再次或多次入院记录：患者入院后24小时内完成；

5.抢救记录：抢救结束后6小