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病例书写规范2025版

1基本书写要求

1.1制定依据

本规范依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量安全核心制度要点（2023版）》《电子病历应用管理规范（2023修订版）》《医疗机构病历管理规定》制定，适用于全国各级各类公立医疗机构、社会办医疗机构的门（急）诊、住院、互联网诊疗病历书写及管理工作，军队医疗机构、专科医疗机构可结合自身诊疗特点调整细则，核心要求不得低于本规范。

1.2书写资质要求

1.2.1独立书写病历的医师需取得执业医师资格证书并在本机构完成执业注册，执业助理医师书写的病历需经本机构注册的执业医师审阅、签署全名及日期后方可生效。

1.2.2实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经过本机构注册的带教执业医师审阅、修改并签署全名、日期及职称，双签均需清晰可辨。

1.2.3电子病历书写需使用本人唯一身份认证的数字证书登录系统，数字证书符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备不可篡改、不可抵赖属性，严禁冒用、转借他人账号书写病历。2025年底前，三级医疗机构电子病历全流程电子签名覆盖率需达到100%，二级医疗机构覆盖率不低于90%，基层医疗卫生机构覆盖率不低于75%。

1.3时限要求

1.3.1门（急）诊病历需在就诊时即时书写，急诊留观病历需在患者留观结束后6小时内完成补记，急危重症患者抢救病历需在抢救结束后6小时内据实补记