村委会2026春季诺如病毒登记表.docxVIP

村委会2026春季诺如病毒登记表

一、基本信息登记栏

登记日期

姓名

性别

年龄

身份证号

家庭住址

联系电话

职业/身份

是否本村常住人口

流入/流出时间

来源地/目的地

备注

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

年月日

村村民小组号

□是□否

年月日

（一）诺如病毒核心症状监测

登记序号

监测日期

是否出现恶心

呕吐次数（24h）

是否出现腹痛

腹泻次数（24h）

粪便性状

是否发热（体温℃）

是否头痛

是否肌肉酸痛

是否畏寒

是否出现脱水症状

脱水程度

发病时间

首次出现症状地点

1

年月日

□是□否

□是□否

□稀便□水样便□脓血便□其他

□是（）□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□轻度□中度□重度

年月日时

□本村家中□村卫生室□本村学校/幼儿园□外地返回途中□其他公共场所

2

年月日

□是□否

□是□否

□稀便□水样便□脓血便□其他

□是（）□否

□是□否

□是□否

□是