动物诊疗机构情况问卷调度表.docxVIP

动物诊疗机构情况问卷调度表

一、机构基本信息调度

1.1基础登记信息

1.1.1统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.1.2动物诊疗许可证编号：__________发证机关：__________首次发证日期：______年______月______日证书有效期至：______年______月______日

1.1.3机构全称：__________曾用名：__________（无则填无）

1.1.4注册经营地址：__________实际经营地址：__________（与注册地址一致则填相同）

1.1.5机构联系电话：__________电子邮箱：__________所在区域类型：□主城区□区县城区□乡镇□农村

1.1.6法定代表人信息：姓名__________身份证号__________联系电话__________

1.1.7主要负责人信息：姓名__________身份证号__________联系电话__________

1.1.8机构主体性质：□公办事业单位□国有控股企业□民营有限责任公司□民营个体工商户□合伙企业□非营利性社会组织□其他

1.1.9经营性质：□经营性□非营利性

1.1.10经营面积：总建筑面积______平方米，其中诊疗区面积______平方米、隔离区面积______平方米、药械