职业健康体检量表.docxVIP

职业健康体检量表

一、基本信息模块

项目

内容

填写说明

姓名

如实填写与身份证一致姓名

性别

□男□女

勾选对应选项

年龄

填写体检当日周岁年龄

身份证号

完整填写18位身份证号码

工龄

_年_月

累计从事当前职业病危害作业时间

工种

填写具体岗位名称，如“电焊工”“苯作业操作工”

所在部门

用人单位具体部门

接触职业病危害因素种类

□化学毒物（苯/甲醛/铅/汞/_）□粉尘（矽尘/煤尘/石棉尘/水泥尘/_）□物理因素（噪声/高温/振动/电离辐射/非电离辐射/_）□生物因素（布鲁氏菌/炭疽杆菌/森林脑炎病毒/_）□其他

勾选并补充具体危害因素

接触危害因素时间（日）

_小时/工

日均接触时长

接触危害因素时间（年）

_月

年均接触月份

用人单位名称

完整填写单位全称

用人单位地址

单位注册/生产经营地址

联系电话

个人及用人单位联系电话

既往职业病病史

□无□有，疾病名称：_确诊时间：_年_月治疗情况：_

既往其他疾病史

□无□心血管系统疾病_□呼吸系统疾病_□消化系统疾病_□神经系统疾病_□内分泌系统疾病_□其他_

手术史

□无□有，手术名称：_手术时间：_年

外伤史

□无□有，受伤部位：_受伤时间：_年_月恢复情况：_

药物过敏史

□无□有，过敏药物：

烟酒史

吸烟：□无□已戒烟（戒烟年限_年）□吸烟，_支/日，吸烟年限

饮酒：□无