经皮骨髓穿刺知情同意书.docxVIP

经皮骨髓穿刺知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

科室：__________床号：______临床诊断：________________________

凝血功能检查结果：凝血酶原时间（PT）______s活动度______%国际标准化比值（INR）______活化部分凝血活酶时间（APTT）______s血小板计数（PLT）______×10^9/L

既往特殊病史：□血液系统疾病□出血性疾病□过敏性疾病□心脑血管疾病□肝肾功能不全□其他：____________________

药物过敏史：□无□有：________________________________________

抗凝/抗血小板药物服用史：□无□有：□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□利伐沙班□替格瑞洛□其他：____________________

妊娠状态：□未妊娠□妊娠______周□哺乳期□无法确认

一、经皮骨髓穿刺术说明

经皮骨髓穿刺术是临床血液系统疾病诊断、病情评估、疗效随访的核心侵入性操作，通过穿刺针刺入浅表骨性结构的骨髓腔抽取骨髓液/骨髓组织，为临床诊断提供病理、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学、病原学等检测样本。目前临床首选穿刺部位为髂后上棘，操作安全性最高，占临床操作总量