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经内镜贲门缩窄术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________床号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________住址：________________________

临床诊断：________________________合并基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□心房颤动□脑血管病史□慢性阻塞性肺疾病□睡眠呼吸暂停综合征□自身免疫性疾病□其他：________________________

药物过敏史：□无□有（具体药物及反应：________________________）长期服用药物：________________________

术前相关检查完成情况：□胃镜（反流性食管炎分级：□LA-A□LA-B□LA-C□LA-D□无；贲门松弛分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级；食管裂孔疝：□无□滑动型≤2cm）□食管高分辨率测压（LES静息压：____mmHg，LES残余压：____mmHg，食管蠕动功能：□正常□异常）□24h食管pH-阻抗监测（DeMeester评分：____分，酸暴露时间：____%，症状相关概率：____%）□上消化道造影□血常规（血小板计