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经皮腹腔穿刺知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______住院号：__________床号：______科室：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

既往病史：□严重心血管疾病□凝血功能障碍□腹部手术史□腹腔粘连史□妊娠□精神疾病□免疫功能低下□慢性肝肾功能不全□其他：__________

药物过敏史：□无□有：____________________________________________________________________

术前相关检查结果：凝血酶原时间(PT)：______s国际标准化比值(INR)：______活化部分凝血活酶时间(APTT)：______s血小板计数(PLT)：______×10^9/L纤维蛋白原(FIB)：______g/L腹部影像学检查：□超声□CT□无定位结果：____________________________________

腹腔压力测定：______cmH2O（必要时）

一、诊疗背景及操作适应症告知

经皮腹腔穿刺术是指通过穿刺针经腹壁刺入腹膜腔，抽取腹水或注入药物、建立引流通道的有创操作，是腹腔疾病诊