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经皮软组织穿刺知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________联系电话：__________住址：__________

过敏史：□无□有（具体说明：麻醉药□造影剂□消毒剂□其他__________）

基础疾病史：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□凝血功能异常□免疫缺陷□其他__________

女性生育状态：□未妊娠□妊娠期（孕周__________）□哺乳期□月经期

临床诊断：__________拟行操作：□影像引导下经皮软组织穿刺活检□经皮软组织脓肿穿刺引流□经皮软组织囊肿硬化治疗□经皮软组织肿瘤消融治疗□经皮软组织肿瘤粒子植入术□其他__________

影像引导方式：□超声□CT□MRI□DSA□其他__________

一、操作目的与必要性说明

经皮软组织穿刺是临床常用的微创介入操作，指在影像设备实时引导下，使用一次性无菌穿刺针经皮肤刺入目标软组织病灶（包括软组织肿块、肿大淋巴结、炎性病灶、不明性质的软组织增厚/异常信号区等），完成标本取材、药物注射、引流管置入、消融/粒子植入等诊疗操作，是目前软组织疾病微创诊断与治疗的首选方案，操作总体成功率92%-98%，严重并发症发生率低于1