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经皮甲状腺穿刺知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号：__________身份证号：__________________________联系电话：__________紧急联系人姓名：__________紧急联系人电话：__________

临床诊断：__________________________甲状腺超声评估结果：结节位置____（左叶/右叶/峡部/多发），最大结节直径____mm，TI-RADS分类____（1/2/3/4a/4b/4c/5/6类），其他异常表现：__________________________

为明确您的甲状腺病变性质，指导后续诊疗方案制定，经您的主管医师综合评估，拟为您施行超声引导下经皮甲状腺穿刺活检操作（包括细针抽吸细胞学活检FNA、粗针组织学活检CNB，操作医师将根据术中实际情况选择最适合的穿刺方式）。医护人员已就本次操作的全部相关信息向您做充分告知，您可在完全理解所有内容后自主决定是否接受操作，相关告知内容如下：

一、本次操作的适应症与必要性

（一）适应症

符合以下任意一项者均符合穿刺活检指征：

1.超声评估TI-RADS4类及以上的甲状腺结节，其中4a类结节恶性率2%~10%，4b类恶性率10%~50%，4c类恶性率50%~90%，5类结节恶性率90%以上，穿刺活检可明确良恶性，避