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经皮内镜下胃造瘘术（PEG）同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□恶性肿瘤□腹部手术史□凝血功能异常□其他：__________

药物过敏史：□无□有：____________________________________________________________________

目前营养状态：□正常□轻度营养不良□中度营养不良□重度营养不良预计营养支持时长：□4周□4-12周□12周

患者目前存在吞咽功能障碍/进食梗阻/意识障碍，无法经口进食满足每日营养需求，若未及时建立有效肠内营养通路，将出现营养不良加重、免疫力下降、感染风险升高、器官功能衰竭等不良后果，甚至危及生命。经操作医师及责任医师联合评估，患者符合经皮内镜下胃造瘘术（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG）适应症，无绝对操作禁忌症。医护人员已就患者病情、PEG操作相关的获益、风险、替代医疗方案、术后护理及