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经皮肾穿刺活检知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

科室：__________床号：____临床诊断：________________________

通信地址：________________________联系电话：________________________

授权委托人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

为明确肾脏疾病诊断、指导治疗方案制定及评估预后，经您的主管医师综合评估，建议您接受超声/CT引导下经皮肾穿刺活检术（以下简称肾穿刺术）。本告知内容完全符合中华医学会肾脏病学分会2021版《经皮肾穿刺活检术临床实践指南》相关规范要求，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及医学伦理规范要求，现将该操作的全部相关信息充分告知您，请您仔细阅读并自主决定是否同意接受操作。

一、肾穿刺术的临床适应证

1.原发性肾小球疾病：包括但不限于①急性肾炎综合征，肾功能快速进展、怀疑急进性肾炎或按常规治疗2-3个月疗效不佳者，肾穿刺可明确是否存在新月体形成、细胞性增生等急性病变，指导血浆置换、激素冲击等急救方案的使用；②肾病综合征，激素规范治疗8周无效、年龄50岁无禁忌证或合并血尿、高血压、肾功能损