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护理不良事件讨论记录——非计划性拔管

事件主题：患者非计划性拔管不良事件讨论分析

讨论时间：2025年XX月XX日

讨论地点：科室护士站/示教室

主持人：护士长XXX

参与人员：全体在岗护理人员

记录人：XXX

事件等级：一般不良事件（无严重并发症、未造成患者死亡、重伤）

一、事件经过

患者XXX，性别X，年龄XX岁，住院号XXXX，诊断：XXXX，于2025年XX月XX日入住我科。患者因病情需要留置XX管道（胃管/尿管/气管插管/深静脉置管/引流管），置管期间管道固定在位、通畅良好。

2025年XX月XX日XX时XX分，患者夜间烦躁、睡眠差、自理能力及依从性差，在无医护人员在场情况下，自行将留置管道拔出。当班护士巡视病房时发现患者管道脱出，立即查看患者生命体征、局部皮肤及创面情况，评估有无出血、不适、病情变化，第一时间告知值班医生，遵医嘱给予对症处理、重新置管或对症观察，及时完善护理记录及不良事件上报，本次拔管未造成严重并发症，患者病情平稳。

二、原因深度分析（人、机、料、法、环）

（一）患者因素（主要原因）

1.患者对留置管道的重要性认知不足，缺乏置管相关知识，不清楚自行拔管的风险，防护意识薄弱。

2.患者病情影响，存在烦躁、焦虑、失眠、躯体不适，管道刺激导致异物感强烈，难以耐受，自主牵拉管道。

3.部分患者高龄、意识模糊、认知功能下降、依从性差，无法配合管路护理。

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