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精索静脉曲张手术同意书

姓名：__________性别：□男年龄：__________病案号：__________床号：__________

诊断：□左侧精索静脉曲张□右侧精索静脉曲张□双侧精索静脉曲张曲张程度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度

合并症：□阴囊坠胀疼痛□睾丸萎缩□少弱精症/不育□青少年睾丸发育滞后□胡桃夹综合征□其他：__________

拟行手术名称：□经腹股沟管精索内静脉高位结扎术□经腹膜后精索内静脉高位结扎术（Palomo术）□腹腔镜下精索内静脉高位结扎术（□单孔□三孔）□显微镜下精索静脉结扎术（□腹股沟下入路□腹股沟管入路）□精索静脉介入栓塞术

麻醉方式：□局部浸润麻醉□椎管内麻醉（□腰麻□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉）□全身麻醉

医师已向患者及法定/委托代理人充分告知病情诊断、手术治疗的必要性、可供选择的替代治疗方案及利弊，患者及代理人经慎重权衡，自愿选择上述手术治疗方案，现就手术相关所有情况告知如下：

一、手术基本情况说明

1.手术必要性：精索静脉曲张是男性常见的泌尿生殖系统疾病，总体发病率约10%-15%，在不育男性中发病率约35%-40%，持续进展可导致阴囊坠胀疼痛、睾丸进行性萎缩、生精功能损伤、性激素分泌异常等不良后果。目前尚无特效药物可根治该疾病，手术是唯一可有效阻断病情进展的治疗手段，符合以下任意一项指征即具备手