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精神状态评估表

一、基本信息采集

项目

内容

勾选/填写

姓名

性别

□男□女□非二元性别□不愿透露

年龄

周岁

出生日期

年月日

联系方式

居住地址

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□同居□分居□不愿透露

教育程度

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生□博士研究生及以上

职业状态

□在校学生□全职工作□兼职工作□自由职业□待业/失业□退休□居家无业□其他

评估日期

年月日

评估原因

□常规健康体检□自我感觉情绪异常主动申请□用人单位/学校要求□家属/同事建议□临床诊疗辅助评估□心理治疗基线评估□其他

既往精神疾病史

□无□抑郁障碍□双相情感障碍□焦虑障碍□精神分裂症□强迫症□创伤后应激障碍□进食障碍□睡眠障碍□其他

若有，请填写确诊时间：治疗情况：

家族精神疾病史

□无□抑郁障碍□双相情感障碍□焦虑障碍□精神分裂症□自杀史□其他

若有，请填写亲属关系：具体情况：

重大躯体疾病史

□无□心脑血管疾病□内分泌疾病（糖尿病/甲状腺疾病等）□神经系统疾病（脑外伤/癫痫等）□恶性肿瘤□慢性疼痛□其他

若有，请填写确诊时间：治疗情况：

近期用药情况

□无□精神类药物□降压药□降糖药□激素类药物□其他

若有，请填写药物名称及剂量：

二、一般状态评估