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护理不良事件预防及处理规范

一、术语定义与分级

（一）术语定义

护理不良事件指护理服务过程中发生的非计划内、未提前预见、不符合常规护理流程的不良事件，可造成患者不同程度的损伤或潜在损伤，涵盖范围包括但不限于：跌倒、坠床、压疮、用药错误、输血反应、导管滑脱、误吸窒息、烫伤冻伤、药物外渗、锐器伤、自杀、走失、护理操作相关性损伤、院内感染暴发等。本规范执行非惩罚性主动上报原则，鼓励任何人员主动上报已发生或潜在的不良事件，对上报人员不追责，仅针对系统或流程问题进行改进。

（二）事件分级

依据国家卫生健康委员会医疗质量安全不良事件分级标准，将护理不良事件分为4级：

1.Ⅰ级（警告事件）：非预期的患者死亡