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- 2026-07-13 发布于广西
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Sheet3
Sheet2
Sheet1
敬老院入住申请表
姓名
性别
民族
文化
婚姻状况
政治面貌
出生年月
照片
家庭住址
身份证号
亲(近)人信息
称谓
单位或村（居）
联系电话
健康状况
主诉(附病历)：
药物过史:
忌食物：
本人及家属意见
自愿入住敬老院房号人房间。
签字：年月日
分管主任意见
签字：年月日
院长意见
入住时间
年月日时
入住单位收费盖章年月日
注：①此表1—5栏，有养护院办公室人员负责填写。第4—5栏由本人或家属签字。②入住日期由收费人员结算后负责填写。③入住后健康状况及每天记录由护理人员负责。
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