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脑梗死合并肺部感染疑难病例讨论

一、病例基本资料

患者：男性，78岁，因“突发右侧肢体偏瘫、言语不能6小时”入院。

既往史：高血压病史20年，血压控制欠佳；2型糖尿病10年；长期吸烟史；无慢性支气管炎病史。平素活动能力一般，自理能力尚可。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，混合性失语，右侧肢体肌力1级，肌张力减低，右侧巴氏征阳性。吞咽功能粗测异常，饮水呛咳明显。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

辅助检查：头颅CT提示左侧基底节区急性脑梗死；血糖、糖化血红蛋白升高；血常规、CRP、PCT入院时未见明显升高。

初步诊断：急性脑梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

二、病情演变与诊疗经过

患者入院后予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善循环、控制血压血糖、营养神经、对症支持治疗。入院前3天病情相对平稳，肢体偏瘫、失语症状无明显加重。

入院第4天病情变化：患者出现精神萎靡、嗜睡、反应迟钝，进食呛咳加重，偶有咳嗽、咳痰，痰液黏稠、不易咳出。查体：体温升至37.9℃，呼吸稍促，双肺底可闻及湿性啰音。

复查检验：血常规白细胞、中性粒细胞比例升高，CRP、PCT明显增高；指尖血糖波动较大。胸部CT提示双肺坠积性肺炎、中下肺炎症浸润明显。

修正诊断：急性脑梗死合并吸入性肺部感染。

调整治疗：加用广谱抗感染治疗、化痰祛痰、雾化吸入、