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昏迷护理诊断模板

1.清理呼吸道无效

1.1诊断依据

客观依据：①患者GCS评分为3~8分，符合昏迷诊断标准，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，无法自主清除呼吸道分泌物；②呼吸频率异常，＜12次/分或＞20次/分，伴口唇发绀，脉搏血氧饱和度（SpO?）持续＜95%，动脉血气分析示PaO?＜80mmHg，PaCO?＞45mmHg；③肺部听诊可闻及散在或弥漫性湿啰音、痰鸣音，人工气道患者可见气道内持续涌出大量分泌物。

1.2相关因素

①与昏迷导致中枢神经功能受损，咳嗽、吞咽等生理反射消失直接相关；②与气管插管、气管切开等人工气道侵入性操作损伤黏膜，分泌物排出障碍有关；③与患者发热、脱水导致痰液黏稠，排出不畅有关；④与长期卧床，分泌物坠积于肺底有关。

1.3预期目标

①患者呼吸道保持通畅，SpO?维持在95%以上，血气分析结果维持在正常范围；②未发生误吸、肺不张等并发症；③人工气道分泌物引流通畅，肺部感染发生率降低。

1.4护理措施

①体位管理：无颅内压升高、脊柱损伤等禁忌症者，常规抬高床头15°~30°，去枕平卧，头偏向一侧，避免分泌物误吸；舌后坠阻塞气道者，放置口咽通气管或鼻咽通气管开放气道。②气道湿化：人工气道患者采用恒温湿化罐持续湿化，控制湿化温度在32℃~35℃，每日湿化液用量250ml~500ml，维持痰液黏稠度在Ⅰ~Ⅱ度（吸痰管内壁无痰痂附着，吸痰后负压管无残留痰液）。③