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昏迷护理诊断及措施

一、常见护理诊断（按优先级排序）

1.清理呼吸道无效相关因素：①昏迷导致吞咽、咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物无法自主排出；②舌后坠阻塞上气道；③长期卧床痰液坠积于肺底。诊断依据：双肺听诊可闻及散在或弥漫性痰鸣音，静息状态下经皮血氧饱和度持续低于95%，动脉血气分析提示低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留，临床数据显示昏迷患者因气道管理不当发生低氧血症的概率达42%。

2.有窒息的危险相关因素：①呕吐物、分泌物误吸；②舌后坠阻塞气道；③气道痉挛、水肿。风险分级：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的重度昏迷患者窒息发生风险为轻度意识障碍患者的7.2倍，属于极高危。

3.意识障碍相关因素：脑外伤、脑卒中、脑肿瘤、中毒、代谢性脑病等原发疾病导致大脑皮层及脑干网状结构功能抑制。诊断依据：GCS评分≤8分，患者无法自发睁眼，不能言语，对言语刺激无应答，仅对疼痛刺激产生或不产生躲避反应。

4.有受伤的危险相关因素：①意识丧失无法自主变换体位，感知觉减退；②躁动患者容易发生坠床、意外拔管；③感觉丧失无法感知温度、外力刺激，容易发生烫伤、擦伤。数据显示昏迷患者住院期间不良事件发生率为21.7%，其中坠床占12.3%，意外拔管占35.2%。

5.皮肤完整性受损的风险相关因素：①长期卧床局部组织持续受压；②感知觉减退无法感受压力刺激，不能自主变换体位；③营养不足、低蛋白血