中医护理学_第九章.pptVIP

第三节中医护理病历（二）入院诊断填写中西医主要诊断。（三）主诉应简明扼要，用一、两句话概括病人最主要的症状、体征及持续时间等。例如：上腹部疼痛一月余，加重三天；发热、恶寒、头痛一天。（四）主要病情主要病情包括病人的主要症状、病因等。对与护理关系密切的内容描述应相对详细，以有利于辨证分析及提出护理问题。（五）既往史既往史包括病人的病史、治疗经过等。上一页下一页返回第三节中医护理病历（六）护理检查运用望、闻、问、切四诊的方法，全面了解和观察病人的整体情况。护理检查的主要内容详见护理评估一节。（七）辨证分析根据护理检查所获得的材料和信息，运用脏腑辨证、八纲辨证等手段对病人的病情进行分析、归纳、综合，从而辨明病因、病机、病位、病性，找出存在的或潜在的健康问题，以利于辨证施护。要求简明扼要、层次清楚。（八）护理诊断上一页下一页返回第三节中医护理病历在辨证的基础上，明确病人现存的和潜在的健康问题，做出护理诊断。护理诊断应有明确的书面记录。（九）入院护理计划入院护理计划是入院病人经过首次护理评估后，护士根据护理诊断或健康问题所制订的初步的护理计划。二、中医护理住院病历住院护理病历主要由住院护理计划和护理病程记录组成。（一）住院护理计划住院护理计划是针对病人入院后病情的变化而对入院护理计划的不断补充、完善和修改。上一页下一页返回