原创力文档康复理疗效果随访评价量表
一、随访基本信息采集模块
姓名：性别：□男□女年龄：岁身高：cm体重：kgBMI：
门诊/住院号：联系方式：家庭住址：
原发疾病诊断：合并疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□其他
康复介入时间：年月日疗程结束时间：年月日
本次随访时间：年月日随访时长：分钟
随访方式：□门诊面对面随访□电话随访□线上视频随访□入户随访
康复理疗方案类型（可多选）：□运动疗法□物理因子治疗（电疗/热疗/光疗/磁疗等）□关节松动术/推拿手法治疗□传统康复治疗（针灸/拔罐/中药熏蒸等）□作业治疗□言语吞咽治疗□盆底肌训练□辅具适配□其
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