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肋骨骨折（单根）病历模版

入院记录

主诉：右侧胸部外伤后疼痛、活动受限3小时

现病史：患者3小时前因骑自行车时不慎与直行电动车相撞，右侧胸部直接撞击于电动车金属车把处，当即出现右侧胸部持续性锐痛，疼痛性质为针刺样，范围局限于右侧第5-7肋间腋段区域，深呼吸、咳嗽、打喷嚏及变换体位时疼痛明显加剧，静止平卧时疼痛略有减轻，无放射性疼痛，休息后症状无明显缓解。伤后无胸闷、气促，无呼吸困难、咯血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无四肢麻木、活动障碍。伤后自行至社区卫生服务中心就诊，予云南白药气雾剂外用、口服布洛芬缓释胶囊0.3g对症处理，疼痛症状未得到有效控制，为求系统诊治，遂来我院急诊科就诊。急诊行胸部正侧位片检查提示：右侧第6肋骨腋段骨折，断端对位对线良好，无明显移位，双肺野清晰，双侧肋膈角锐利，未见气胸、血胸征象；急诊血常规示白细胞计数7.8×10^9/L、中性粒细胞百分比65.2%、血红蛋白135g/L，凝血功能、心电图检查未见明显异常。急诊科予弹性胸带临时外固定后，以“右侧第6肋骨骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神状态尚可，饮食因疼痛略有减少，夜间睡眠受疼痛影响入睡延迟，大小便正常，体重无明显波动。

既往史：否认高血压病、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性疾病史；否认甲型肝炎、乙型肝炎、肺结核等传染性疾病史；否认重大手术史、外伤史（本次外伤除外）、输血史；否认