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雷诺病病历模版

姓名：XXX性别：女年龄：36岁职业：行政文员住院号：202X1210003入院日期：202X年12月10日记录日期：202X年12月10日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复发作双手指端苍白、发绀伴麻木3年，加重1周

现病史：患者3年前冬季受凉后出现双手指端突发苍白，伴指尖麻木、发凉，约5分钟后转为发绀，持续10-15分钟后逐渐变为潮红，伴指尖刺痛感，上述症状约30分钟后自行缓解，发作时无胸闷、胸痛，无双下肢症状。此后每遇寒冷天气、接触冷水或情绪紧张时发作，发作频率约每月2-3次，未予重视。1年前因发作频繁（每周1-2次），于当地医院就诊，行甲襞微循环检查示“甲襞毛细血管袢减少、管径不均，血流速度减慢”，诊断为“雷诺病”，予硝苯地平缓释片20mg口服每日2次，症状略有缓解，但仍有发作。1周前因家中洗衣接触冷水后，双手指端发作症状加重，发作频率增至每日2-3次，每次持续时间延长至20分钟左右，伴指尖皮肤干燥、轻度脱皮，为进一步诊治收入我院。

发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳（因担心发作影响工作，入睡困难，每晚睡眠约5小时），二便正常，体重无明显变化。否认发热、关节疼痛、脱发、口腔溃疡、口干、眼干、雷诺现象累及足趾等伴随症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认