口腔正畸治疗结束知情同意书范本.docxVIP

口腔正畸治疗结束知情同意书范本

【基本信息】

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________

联系电话：__________家庭住址：________________________________________________

监护人姓名：__________联系电话：__________（患者未满18周岁填写）

主治医师姓名：__________医师资格证号：________________________联系电话：__________

医疗机构名称：________________________医疗机构执业许可证号：________________________

矫治开始日期：__________年______月______日矫治结束日期：__________年______月______日

矫治方案：□金属托槽矫治□陶瓷托槽矫治□隐形无托槽矫治□舌侧矫治□其他：__________

术前错颌畸形分型：□安氏I类□安氏II类1分类□安氏II类2分类□安氏III类□骨性错颌□功能性错颌□其他：__________

总则

本同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及中华口腔医学会2022年发布的《口腔正畸