类风湿关节炎（骨科）病历模版.docxVIP

类风湿关节炎（骨科）病历模版

【主诉】

多关节对称性肿痛伴晨僵6年，加重伴右腕关节活动受限3个月

【现病史】

患者缘于6年前无明显诱因出现双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）对称性肿痛，伴晨起关节僵硬，晨僵持续时间约1.5-2小时，活动后可逐渐缓解，无发热、皮疹、雷诺现象等伴随症状。就诊于当地医院，行血常规、血沉（ESR）、类风湿因子（RF）等检查，诊断为“类风湿关节炎”，予“塞来昔布胶囊200mgbid、甲氨蝶呤片10mgqw”治疗，用药后关节肿痛症状略有缓解，但仍间断发作，劳累或受凉后加重。

2020年因双手关节肿痛加重，出现左手指“天鹅颈”样畸形，加用来氟米特片20mgqd联合治疗，期间监测肝肾功能未见明显异常，唯服药初期出现轻度恶心、食欲下降，予叶酸片5mgqw（甲氨蝶呤次日服用）后症状改善，病情维持相对稳定，可完成日常穿衣、进食等动作。

近3个月来，患者因连续加班劳累后上述症状明显加重，右腕关节肿胀、压痛显著，伴活动受限，无法完成拧毛巾、持重物等动作，晨僵时间延长至3小时以上，同时出现双膝关节肿痛，行走时加重，伴持续性乏力、轻度活动后气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，为进一步系统诊治收入我科。

病程中，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，入睡困难，大小便正常，近6个月体重下降约2kg。目前VAS疼痛评分8分，DAS28-ESR评分7.93分（压痛